GREFFE DE CARTILAGE - OSTEOTOMIE DE LA MALLEOLE EXTERNE
Intérêt de l'Ostéotomie de la Malléole Externe dans le Traitement chirurgical des Lésions Postéro externes du Dôme astragalien
Correspondant
Docteur Christophe BURES
Clinique Internationale du Parc Monceau
21, Rue de Chazelles - 75017 - Paris
Secrétariat : 01 48 88 25 25
-
Les lésions du dôme astragalien ne sont pas rares. Notre étude, non randomisée, ouverte, multicentrique, a permis de colliger 36 cas de lésions ostéochondrales (recul moyen de 4 ans) du dôme astragalien, de stades et de grades divers, traitées toutes selon la technique de la mosaïque plasty, à ciel ouvert exclusif. 6 lésions latérales externes et centrales ont conduit à réaliser une approche chirurgicale du site opératoire par ostéotomie malléolaire externe dont nous nous proposons de rapporter les modalités pratiques et les différentes étapes de sa réalisation.
Parce qu'il faut y voir, afin de bien individualiser la lésion du dôme, souvent postérieure qu'une arthrotomie antéro latérale ne permettrait pas d'exposer et de préparer à la future greffe convenablement.
Parce que l'on peut ainsi s'exposer facilement sans être délétère vis-à-vis des parties molles.
Parce qu'il est indispensable d'être perpendiculaire au site receveur afin de reconstruire la courbure astragalienne et d'optimiser la surface greffée.
Parce que la seule solution efficace pour accéder au "moteur" (lésion astragalienne), de soulever le "capot" (malléole).
Parce que, bien qu'il s'agisse d'une manoeuvre iatrogène, nous n'avons pas noté de morbidité (pas de retard de consolidation), et que cette technique procure un réel confort au chirurgien, habituellement aguerri à l'ostéosynthèse des fractures malléolaires externes.
Le patient est en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse, permettant une légère rotation interne du membre inférieur, exposant ainsi la malléole externe.
La première étape est l'incision antéro externe pré malléolaire sur 5 à 6 cm (fig.1)
La deuxième étape consiste à repérer et à individualiser le tubercule de Chaput sur lequel s'insère le ligament péronéo tibial antérieur et inférieur (fig.3, marquage réalisé au bistouri électrique), puis à réaliser à l'ostéotome son détachement antérieur (fig.4) emportant un fragment ostéo périostés suffisant (3 à 4 mm) permettant à la fin une fixation solide par une vis ou une ostéosuture et facilite
La troisième étape revient à l'ostéotomie oblique sus ligamentaire à la scie oscillante (fig.5), 1 cm au dessus du ligament. Notez la pince qui en saisissant le fragment ostéopériosté détaché du tubercule, permet une meilleure exposition l'ostéotomie !
Deux écarteurs, l'un antérieur, l'autre ostérieur (l'aide maintenant le pied en varus et inversion maximale), permettent d'exposer parfaitement une lésion très étendue, postérieure, ici de grade IV.
La dernière étape, après le traitement par des greffons ostéocartilagineux, prélevés sur la trochlée externe homo latérale, nécessite une ostéosynthèse anatomique de la malléole externe par une plaque 1/3 de tube. La fixation du tubercule de Chaput, détaché, se fait à l'aide d'une vis spongieuse de diamètre 3,5 ou d'une ostéosuture (fig.7)
Nous avons réalisé six fois ce type d'ostéotomie pour accéder à des lésions postéro externes étendues du dôme astragalien. La vision est totale sur l'ensemble de la lésion.
Cette dernière peut être préparée par (curetage, forage), sans obstacle, en vue de la future greffe.
Nous n'avons eu aucun problème de consolidation, et n'avons déploré aucune morbidité associée.
Après cette chirurgie ostéocartilagineuse, une mobilisaion passive de la cheville est entreprise dans les premiers jours post opératoires. L'appui est proscrit pendant six semaines. Le matériel d'ostéosynthèse peut être retiré au bout d'un an.
Nous avons réalisé six fois ce type d'ostéotomie pour accéder à des lésions postéro externes étendues du dôme astragalien. La vision est totale sur l'ensemble de la lésion.
Cette dernière peut être préparée par (curetage, forage), sans obstacle, en vue de la future greffe.
Nous n'avons eu aucun problème de consolidation, et n'avons déploré aucune morbidité associée.
Après cette chirurgie ostéocartilagineuse, une mobilisaion passive de la cheville est entreprise dans les premiers jours post opératoires. L'appui est proscrit pendant six semaines. Le matériel d'ostéosynthèse peut être retiré au bout d'un an.
